電話再診仮予約フォーム

わたなべ皮フ科・形成外科の電話再診仮予約フォームです。

電話再診の診察時間は、平日午前11:30~、午後17:00~になります。(土曜日不可)

お支払い方法はクレジットカード一括払いのみですのでご注意ください。

問い合わせの中身を確認し、電話再診が可能と認められた患者様は予約完了となります。

(初診の方、最終診察から半年以上開いている方、クレジットカード払い不可の方に関しては承認しかねます)

電話での電話再診の予約は承っておりませんのでご注意ください。

必須項目は必ずご入力・ご選択ください。

必須診察券番号
(半角数字)

※診察券をお持ちの方は、必ずご入力下さい。

必須お名前(全角) 例:渡辺 花子
必須ふりがな(全角) 例:わたなべ はなこ
必須メールアドレス
(携帯メール可・半角英数字)
例:hanako@mail.com
必須お電話番号(半角数字) - - 例:090-000-0000
必須希望日
必須希望時間
必須いただきたいお薬

(具体的に記載してください)

必須送付方法
必須保険証添付 ×

こちらのフォームは仮予約フォームです。

記入を確認し、ご希望の日時が空いているか確認し、ご連絡させていただきます。

確認にお時間をいただきますので、申請日当日の受診希望は避けてください。

 

 

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