わたなべ皮フ科・形成外科の電話再診仮予約フォームです。

お支払い方法はクレジットカード一括払いのみですのでご注意ください。

問い合わせの中身を確認し、電話再診が可能と認められた患者様は予約完了となります。

（クレジットカード払い不可の方に関しては承認しかねます）

電話での電話再診の予約は承っておりませんのでご注意ください。

診察券番号 （半角数字）	※診察券をお持ちの方は、必ずご入力下さい。
お名前（全角）	例：渡辺　花子
ふりがな（全角）	例：わたなべ　はなこ
メールアドレス （携帯メール可・半角英数字）	例：hanako@mail.com
お電話番号（半角数字）	- - 例：090-000-0000
希望日
希望時間	11：30 17：00
いただきたいお薬 （具体的に記載してください）
送付方法	お薬送付 処方箋送付（ポスト投函） 処方箋送付（対面受け取り）
保険証添付	×

こちらのフォームは仮予約フォームです。

記入を確認し、ご希望の日時が空いているか確認し、ご連絡させていただきます。

確認にお時間をいただきますので、申請日当日の受診希望は避けてください。