お名前（全角）	例：渡辺　花子
お電話番号（半角数字）	- - 例：090-000-0000
施術日

・カウンセリング時に同意書をお渡ししている方は、同意書を記入していただき、

指定したご来院時間に同意書持参のうえお越しください。

・麻酔のテープをお持ちの患者様は、施術時間の1時間前に貼っていただき、貼ったままお越しください。

ご不明な点がございましたら072-993-4676までお電話ください。

こちらのフォームを送信されますと術前の確認は完了です。