術前確認フォーム

当院では、施術のご予約を取られた際に施術日の1週間前に最終のご連絡をさせていただいております。

SMSを希望された患者様はこちらから確認連絡を完了させてください。

こちらのフォームの入力が完了しないと予約をキャンセルさせていただきますのでご注意ください。

form01 フォーム1

項目は必ずご入力・ご選択ください。

・カウンセリング時に同意書をお渡ししている方は、同意書を記入していただき、

指定したご来院時間に同意書持参のうえお越しください。

・麻酔のテープをお持ちの患者様は、施術時間の1時間前に貼っていただき、貼ったままお越しください。

ご不明な点がございましたら072-993-4676までお電話ください。

こちらのフォームを送信されますと術前の確認は完了です。

アプリをダウンロードしましたか？
※予約のキャンセルや変更、当院への連絡などは
全てアプリにおける機能でしか対応しておりません。

YES

※ご利用の機種に応じてアプリを
ダウンロードください。