再診予約フォーム

当院では、診療をお受け頂いた方のアフターフォローとして、メールでのご相談を承っております。
診療後不安に思うこと、ご相談がございましたら、下記よりお気軽にお問い合わせください。

お急ぎのご相談はお電話をご利用くださいませ。

form01form2_01

後日、担当スタッフより返信させて頂きますので、ドメイン解除(@watanabe-biyohifuka.com)して頂きます様、お願い致します。
3日が経過しても返信がない場合は通信上の問題も考えられますので恐れ入りますが、お電話にてご連絡頂きますようお願い致します。

必須項目は必ずご入力・ご選択ください。
診察券番号
(半角数字)

※診察券をお持ちの方は、必ずご入力下さい。

必須お名前(全角) 例:渡辺 花子
必須ふりがな(全角) 例:わたなべ はなこ
必須メールアドレス
(携帯メール可・半角英数字)
例:hanako@mail.com
お電話番号(半角数字) - - 例:090-000-0000
必須受取が可能な時間帯
必須当院でお受けになった施術
必須当院で施術をお受けになった日
必須ご質問・ご相談内容

後日、担当スタッフより返信させて頂きますので、ドメイン解除(@watanabe-biyohifuka.com)して頂きます様、お願い致します。
3日が経過しても返信がない場合は恐れ入りますが、再度メールを頂くか、お電話にてご連絡頂けますようお願い致します。

このページでご記入いただいたお客様の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご覧ください。
フォームからの送信がうまく行かない場合は、お手数ですがinfo@watanabe-biyohifuka.comへメール送信くださいませ。
通信上の問題も考えられますので送信後3日以内に当クリニックからご連絡がない場合は、
お手数ですが072-993-4676までご連絡をお願いいたします。

送信した段落ではご予約は確定しておりません。
当院よりお電話を差し上げた時点で、ご予約完了となります。

 

美容医療専用 初診予約 美容医療専用メール相談