わたなべ皮フ科・形成外科のオンライン診療仮予約フォームです。

問い合わせの中身を確認し、オンライン診療が可能と認められた患者様は予約完了となります。

（クレジットカード払い不可の方に関しては承認しかねます。）

電話でのオンライン診療の予約は承っておりませんのでご注意ください。

項目は必ずご入力・ご選択ください。

お名前（全角）	例：渡辺　花子
ふりがな（全角）	例：わたなべ　はなこ
LINE表示名	例：はなこ
メールアドレス （携帯メール可・半角英数字）	例：hanako@mail.com
お電話番号（半角数字）	- - 例：090-000-0000
希望日
相談内容 （具体的に記載してください）
服用・塗布している薬 （具体的に記載してください）
送付方法	お薬送付 処方箋送付（ポスト投函） 処方箋送付（対面受け取り）
保険証添付	×

こちらのフォームは仮予約フォームです。

記入を確認し、ご希望の日時が空いているか確認し、ご連絡させていただきます。

確認にお時間をいただきますので、申請日当日の受診希望は避けてください。